视网膜劈裂的激光治疗：文摘速递丨X-连锁视网膜劈裂基因治疗的I
X连锁的视网膜劈裂（XLRS）是一种单基因X染色体连锁的疾病，在美国大约有12000个男性患者。这个疾病有两个特征性的临床表现，一是视网膜层间劈裂的腔隙，二是ERG表现为负波形。视网膜劈裂发病较早，几乎所有患者的视网膜都表现为进展性的结构改变，并经常在中年时期发展为黄斑萎缩，周边视网膜的劈裂也易造成视网膜脱离。而该基因的女性携带者没有任何临床表现，说明通过基因传递使RS1基因部分表达可以恢复视网膜结构和视功能。既往Rs1敲除小鼠的基因治疗也表现出非常好的治疗效果。但是小鼠的基因治疗结果能否类推到人类？仍有几个关键性的问题有待回答，（1）玻璃体注射载体能否让视网膜表达？（2）人类的免疫系统会对玻璃体注射载体起何种反应？（3）在人类上该使用多大的剂量？研究者为了回答这些问题进行了本项I/IIa 期剂量递增的AAV8-RS1的临床试验。
研究共纳入9名视网膜劈裂的患者，分成3组，每组3人，在单眼玻璃体分别注射1e9，1e10，1e11 vg滴度的AAV8-RS1的基因载体，对侧眼不注射，随访18个月。9名患者的基本临床信息及基因突变信息如表1所示。结果显示没有发生全身副作用、眼内炎或视网膜脱离，但其中有4个患者（1个1e10 vg和3个1e11 vg剂量）有短暂性的眼部炎症，但均能通过口服或局部激素治愈，且没有复发（图1）。其中患者9（1e11 vg）的炎症反应最严重，出现了玻璃体炎和一些点状的视网膜出血，FFA上还有静脉渗漏，在9个月的时候还出现了玻璃体出血，因此进行了玻璃体切除术，但术后一直保持稳定直至第18个月。
表1. 患者基线的临床信息和基因突变
没有患者出现抗RS1蛋白的抗体。低剂量组和中剂量组没有或者出现很少血清中抗AAV8的抗体，只有患者4（1e10 vg）在治疗前就有滴度1：160的抗体存在，在随访中抗体滴度平稳的升高，但是过程中没有发生眼部炎症反应。而高剂量组（1e11 vg）的3个患者的血清中抗体滴度均升高，且均在出现炎症前升高（图1和表2）。
图1.患者18个月随访中眼部炎症和抗AAV抗体的变化
表2. 剂量相关的眼部炎症反应
对患者视网膜功能进行评价：首先在18个月的随访中，除了患者9，其他所有患者的最佳矫正视力与基线值相比变化都不超过10个字母，而患者9在玻璃体切除术后视力也恢复到了基线（图2）。用MP1方法检测视网膜的敏感性并没有发现同一个患者双眼明显的差别（图3）。在ERG的a，b波振幅和b/a的比值上也没有发现明显的差别（图4）。除了患者9在随访过程中出现过相对严重的炎症，振幅有过明显的改变，但之后也都保持稳定。3组患者OCT上中心黄斑厚度的变化双眼改变均较一致（图5）。所有治疗眼（患者9除外）的劈裂腔隙全部消失，而对侧眼仍然明显存在（图6）。
图2. 患者最佳矫正视力的变化
图3. 患者视网膜敏感度的变化
图4. 患者ERG的变化
图5. 患者OCT中心黄斑厚度的变化
图6. 患者9治疗眼和对侧眼OCT治疗前后的变化
综上所述，本项研究表明了利用AAV8进行玻璃体注射基因治疗的可行性。与其他研究一致，也发现了与剂量增加导致眼部炎症的情况，但均可被药物控制。而患者治疗后劈裂的消失也说明了治疗有一定效果，但尚待进一步的研究。
参考文献：
Cukras C, Wiley HE, Jeffrey BG, et al. Retinal AAV8-RS1 Gene Therapy for X-Linked Retinoschisis: Initial Findings from a Phase I/IIa Trial by Intravitreal Delivery. Mol Ther. 2018;26:2282-2294.
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北京协和医院 邹绚
先天性视网膜劈裂症(X—Linked Retinoschisis，XLRS，MIM 312700)，是一种相对常见的早发型视网膜退行性疾病，最早由Hass于19世纪发现两例男性黄斑区放射状囊样改变，后来此病被证实为伴X染色体隐性遗传病。该病患病率约为1：5 000~1：25 000，多见于男性，往往儿童时期起病。此病严重程度差异较大，常见的并发症包括视网膜脱离和玻璃体积血，如并发症发生，预后往往较差。因此，寻找针对性的治疗手段，阻断这一相对常见的致盲性视网膜变性的进展，具有非常重要的意义。
XLRS的发病基因XLRSl第一次由Sauer等于1997年被提出并采用克隆法证实，目前该基因已被证实位于X染色体上，包括6个外显子并能编码一含224个氨基酸的蛋白质。XLRSl基因一旦突变导致分泌障碍和黏附功能丧失、细胞间信息传递障碍和视网膜层问黏附作用减弱从而内层视网膜形成劈裂腔。
目前已有成熟的RS1基因敲除小鼠模型，Ronald等利用AAV8病毒介导对RS1基因敲除小鼠模型进行了基因治疗，初步结果显示在注射后6~9个月时间后，小鼠视网膜功能和组织结构未恶化，部分小鼠还有改善。本项I/IIa 期剂量递增的AAV8-RS1的临床试验也给我们展示了此基因治疗的效果。可以说目前此病的基因治疗效果是确切的，但现有得病毒转染效率并不理想，通过此研究我们也可以看出患者视功能的提高并不明显，由此我们期望通过将来有新的方法能够提高转染效率，减少并发症发生，增强治疗效果。
