crrt治疗参数的意义 CRRT治疗基础知识和抗凝方式选择

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24h或接近24h。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。

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CRRT基本知识

广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。治疗模式包括CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA，DFPP。选择滤器例如AN69滤器（百特）、Acute-M及L型滤器（贝朗）或AV-600s或1000（费森），对于标准体重60Kg体重的患者，膜面积推荐1.5M2左右。

根据患者具体情况灵活掌握治疗时间，原则上讲不应短于8h。如果进行24h持续治疗，治疗剂量建议30-35ml/kg/h，如果时间设定短于24h，应该成比例的增加治疗剂量，使其总治疗剂量达到30L以上。对于严重电解质紊乱、脓毒血症或重症胰腺炎应适当加大治疗剂量，但应考虑营养物质、微量元素及药物丢失的不良影响。置换液稀释方式包括前稀释或前后稀释（只能使用四个泵以上的机器，前稀释50%-70%，后稀释30%-50%）。注：如使用CVVHDF模式或前后稀释的CVVH模式，可能受到CRRT机型的限制，原则上讲除肝素泵外，拥有四泵或者四泵以上的机型才能完成。

抗凝方式的选择，凡是没有枸橼酸抗凝禁忌的患者，应该首选局部枸橼酸抗凝；如存在枸橼酸禁忌，则选用低分子肝素或普通肝素；如果所有抗凝剂使用均存在禁忌，则使用无肝素抗凝的方式。注意：本身就需要全身抗凝的患者，例如心肌梗塞、深静脉血栓及肺栓塞等，应优先选用肝素或低分子肝素，但应注意协调好抗凝总剂量。另外，枸橼酸抗凝与肝素类抗凝的作用靶点不一样，对于抗凝不理想的患者，可以尝试双抗凝，避免单一抗凝剂量过大带来的不良反应。

CRRT治疗中的超滤量设置是根据患者的需要及对方医师的要求设定，但应注意，超滤量越大，滤器内的血液浓缩越明显，可能会影响到滤器寿命，因此，对于治疗剂量超过4L/h的治疗模式建议采用CVVHDF模式。治疗时间CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。SLED治疗时间为8-12h。血流量100~250ml/min。注：枸橼酸抗凝血流量100-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min

开始及停机时机，CRRT的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。在治疗重症急性肾损伤（AKI）时，根据KDIGO指南的最新推荐，主张在AKI的2期开始考虑CRRT的干预。临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为判断CRRT的停机标准。常用CRRT机型：

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CRRT治疗的置换液

CRRT治疗的置换液可以分为3大类，分别为商品化的置换液，online置换液和手工配置的置换液。它们的优缺点如下表所示：

• 南京军区总院的配方