老人脑卒中植物人放弃治疗 持续心悸1小时35岁小伙竟成
年纪轻轻，也不能大意……
今天的故事，要从一个真实的病例说起。
小王今年才35岁，但他已经不能说话、不能活动肢体，呈现一个“植物人”的状态。
他在30岁时体检发现了预激综合征，虽然偶尔有心悸，但能够忍受，便没有在意。
结果1个月前，小王突然发生严重心悸，持续1个多小时也未能缓解。而后又出现了意识丧失、呼之不应的情况，家人随即呼叫了120，并从嘴里给小王塞了些速效救心丸，但并没有做心肺复苏（CPR）。
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40分钟后急救车赶到，立即对小王进行了心外按压和电除颤，虽然小王的心率由室颤恢复到了窦性心律，但却一直都没有醒过来。
而这次之所以到我们医院就诊，是因为在当地医院准备对小王进行高压氧舱治疗时发现，他的心电图呈现为预激综合征，需要进行射频消融，等预激消失后才能进行高压氧舱治疗。
预激综合征除了心悸，竟还险些导致了猝死？
35岁小伙险猝死，原因为何？
让我们一切揭晓狂舞心脏背后的秘密——房颤伴预激前传。
什么是预激？
当心电图上出现delta波、QRS波增宽、继发性ST段改变的一系列变化，通常会被诊断为发生了预激综合征（图1）。
图1：QRS波增宽、PR间期缩短、提前出现delta波，继发性ST-T改变，构成了预激综合征
存在预激综合征，意味着心房和心室之间除了房室结这个唯一的连接外，还存在一条异常的通路，称之为旁道（图2）。
预激所有的问题，也都来源于这个“本不该存在”的旁道。
图2：预激代表着心房和心室之间的传导，除了房室结（蓝色箭头）外，还存在旁道（红色箭头）
我们把房室结叫做房室之间传导的正道，正道和旁道，有何不同？
首先，正道房室结，其最大的特点在于递减传导，即是说当心率增快时，房室结的传导时间延长，这样就可以在心房率较快时，使得部分心房波被拒绝传入心室，避免使得心室率过快。
而旁道则不同，毫无“操守”——其不应期短，且不具有递减传导的特性，对于心房的激动，来者不拒，都会1：1地下传至心室。
这样一来就会造成当心房率过快时，心室率也相应增快。心室丧失了房室结这个闸门的保护，随时可能变成脱缰的野马，狂奔之后，很可能坠入万丈悬崖。
预激引起的问题，最直接的为心动过速。说到预激相关的心动过速，可以分成两类：
（1）折返性心动过速：既然存在房室旁道，加上房室结希氏束这条正道，两者就有可能在机缘巧合下形成折返，折返一旦形成，折返不停，心动过速不止，这是预激导致的阵发性室上性心动过速的机制，也叫做房室折返性心动过速。
这个折返环，可以按照房室结-希氏束前传，旁道逆传的顺序进行，心电图表现为窄QRS波心动过速，我们叫做顺向型房室折返性心动过速（图3A）；也可以按照旁道前传，房室结逆传的顺序进行，心电图表现为宽QRS波心动过速，我们叫做逆向型房室折返性心动过速（图3B）。
图3：旁道参与的折返性心动过速可以分成两类，一类为房室结前传，旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速（A）；一类为旁道前传，房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速。
折返性心动过速是导致反复突发突止的心悸的罪魁祸首，患者很难受，但通常不致命。
（2）非折返性心动过速：由于旁道的存在，绕过了房室结这个天然的屏障，导致心房的激动，无论多快，几乎都能传递到心室，普通的窦律还好，如果是房扑和房颤，极快的心房率沿旁道下传心室，会导致极快的心室率（图4），患者心悸明显，血压下降，甚至黑曚、晕厥。
严重者可诱发室颤，进而导致猝死。
图4：存在旁道时，如发生房颤，可出现房颤沿旁道前传，此时心电图表现为宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐。
非折返性心动过速，不但关乎症状，还有生死。
而小王就是这个情况，发生了房颤、300多次的心房率大部分传递到了心室，导致心室率极快，继而诱发了室颤。室颤后没能及时胸外按压、也没能及时除颤，导致大脑缺血缺氧时间过长，成了植物人。
多希望他早些知道房颤伴预激前传的危害，及时通过射频消融根除掉旁道，没有了旁道，就不会有后面的这些悲剧了……
参考文献：
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
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来源： 人民日报客户端
