如何找阑尾的位置？假如术中找不到阑尾怎么办

阑尾切除术多由低年资外科医生完成，一般难度系数不大，在大家看来是个小手术。其实不然。阑尾手术也会遇到困难，特别是术中医生找不到阑尾的事情时有发生。为何阑尾这么难找，如何应对？笔者谈谈自己的经验和体会。

1小阑尾变化多

原因1 术者对阑尾发炎后的病理变化和阑尾位置改变的成因认识不足。具体表现有三个方面：

1.对急性阑尾炎病变认识不足。阑尾急性发炎后本身可出现肿胀、化脓、坏疽、穿孔，甚至断裂或溶烂，与周围组织可发生粘连、包裹、脓肿而融成一团。

2.对慢性阑尾炎病变认识不足。慢性阑尾炎由于多次反复发炎，阑尾可完全失去常态，变细变硬，萎缩变短，可卷曲、折叠，管腔变狭窄甚至闭塞，还可粘连在盲肠壁或后腹膜上，不易辨认。

3.对各种原因造成的阑尾位置不同认识不足。a.阑尾可因本身较长，尖端指向不同而在不同方位，如可在盲肠的前、后、内、外或下方，而且这些情况较为常见。b.阑尾缺系膜，不能游离，只能贴附在盲肠壁上。c.因盲肠系膜较长，或右半结肠活动度较大，阑尾可远离原位，甚至下居盆腔。d.因盲肠后壁缺乏腹膜，盲肠侧壁的腹膜直接将阑尾附着于腹膜之后，使阑尾更为隐蔽，不易寻找。这种情况临床偶见。

原因2 术野暴露不良，具体表现为：盲目选用小切口，直接阻碍和影响显露及探查。******不充分，患者挣扎，腹壁紧张，鼓肠或内容外脱。拉钩、照明不到位，医生间相互配合不好。

2找到阑尾5要点

在阑尾切除术中，如找不到阑尾，应根据上述原因设法解决，千万不可盲目关腹。切口过小，可适当上、下延长；******欠佳，可请******医生加以改善；拉钩、照明不到位，可按需调整。

鉴于网膜集中的方位多为病变地点，故开腹后先别忙行动，看清大网膜在腹腔内布局，沿其集中处寻找阑尾多可获得成功。又鉴于阑尾与盲肠二者形影不离，而且在盲肠壁上三条结肠带汇合处就是阑尾根部，所以，应先找到盲肠，发现三条结肠带后，沿着它们的汇合部顺藤摸瓜，多可掏出游离在腹腔内的阑尾。术者可用食指伸入腹腔，重点在右髂窝探摸，凭感觉是否碰及有盲端条索状物，是否有包块，同时可用手指小心分离。如此步无果，仍需显露盲肠，看阑尾是否贴附在盲肠壁上，而隐约呈现出圆柱形隆起外观，可于其根部稍加分离、结扎、钳夹、切断、逆行切除。

如上述几种方法仍不能找到阑尾，又见三条结肠带尚未交汇即消失在后腹膜上时，应高度怀疑腹膜后阑尾。可尝试在盲肠之后探摸，如有必要，应将此部后腹膜切开，将盲肠翻起，阑尾隐藏再深亦可找到。

若术者在寻找阑尾过程中确有困难或找到的东西像阑尾又不能确认时，应该及时请有经验的上级医师到场协助。必要时还可请病理科医生帮忙，做术中冰冻，以明确诊断。

总之，阑尾炎是一个易学难精的疾病，从诊断到手术都应予以重视。术者要遵循五原则——以大网膜集中处为导向，以盲肠及三条结肠带汇合点为依据，以食指伸入腹腔凭感觉为探功，以先腹腔、后盲肠壁、再腹膜后为探点，以有经验的上级医师为后盾。只要做到这5点，再难找的阑尾也跑不掉。

文/广西贵港协和医院副主任医师 杨昌言

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