糖尿病引起的胃轻瘫如何治疗？糖尿病性胃轻瘫的诊断和治疗
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张先生，45岁，体型偏胖，确诊2型糖尿病5年多。因为这个病不痛不痒，没有明显不适，所以从未引起他的认真对待。他一直没有规律用药和监测病情，亦没有科学控制饮食。最近张先生经常上腹不适，不论吃干喝稀，没吃多少饭上腹部就会胀得难受；饭后还常有恶心、呕吐的症状，遂到医院进一步诊治。经过医院的全面检查，排除了消化道梗阻，钡餐透视显示胃排空能力较差，结合患者有多年的糖尿病史，最后诊断为“糖尿病性胃轻瘫”。
什么是“糖尿病性胃轻瘫”呢？临床上如何诊断和治疗胃轻瘫呢？胃轻瘫虽然是消化系统的问题，但分为原发性和继发性，当因糖尿病引起的胃轻瘫症状时被称为糖尿病性胃轻瘫，而且这种病症并不罕见。
数据表明，血糖控制适中的1型和2型糖尿病患者中至少有一半的患者会存在胃排空延迟（GE）的情况。糖尿病引起的胃轻瘫有一定的特点，其中女性患病率高于男性，1型糖尿病患者的胃轻瘫风险高于2型糖尿病。胃轻瘫的发生与高血糖相关，此外糖尿病自主神经病变和肠神经肌肉炎症和损伤也与之相关。胃轻瘫不仅影响糖尿病患者的生活质量，还会直接影响降糖药的吸收与疗效，导致血糖控制不佳，需要引起大家的注意。
胃轻瘫的症状和诊断
胃轻瘫主要的症状包括饱腹感、餐后饱胀、恶心、呕吐、腹部不适、上腹部疼痛和体重减轻等。2型糖尿病患者症状出现通常晚于1型糖尿病患者或者特发性胃轻瘫患者（即原发性胃轻瘫）。随着病程的延长，症状会逐渐加重，约33%的特发性及糖尿病性胃轻瘫出现周期性发作。1型糖尿病胃轻瘫被诊断前，平均症状持续时间为6年，而2型糖尿病患者为4年。与特发性胃轻瘫相比，糖尿病患者的呕吐症状更为严重，而特发性胃轻瘫患者的早期饱腹感和餐后饱胀更明显。
在胃轻瘫患者中，能量摄入通常会减少，因此体重下降，有数据显示，糖尿病胃轻瘫患者大约每天能量摄入为1280千卡，这个能量摄入不足推荐摄入量的60%。一项研究指出，当患者体重减轻超过4.5千克时可以预测胃排空延迟。而出现较严重的胃肠道症状（疼痛、饱腹、腹胀和便秘）时，可能摄入的能量数值更低。但是，如果摄入甜食、咸的或其他患者能够耐受的淀粉类食物，一样可以增加体重，甚至引起肥胖。所以，一些胃轻瘫患者也会被延误诊断。
对于那些存在胃排空延迟，但是缺乏相应临床症状的糖尿病患者，其血糖控制不佳，尤其是餐后出现的低血糖症状可能是探究胃轻瘫的唯一线索。
在诊断胃轻瘫时需要先排除胃幽门梗阻，然后对胃排空情况进行检测，可以通过闪烁影像法、13C呼气试验和无线胶囊来判断患者是否存在胃排空延迟。一些药物会影响胃排空延迟，在进行GE检测前需要先停用这些药物，可能延缓胃排空的药物有：******类镇痛药、抗胆碱能药物、GLP-1类似物和普兰林肽，可能加速胃排空的药物有：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮、红霉素，对于大多数药物，停药48-72小时后基本对GE的检测没有影响。指南推荐当血糖过高，即血糖大于275mg/dl（15.3mmol/L）时不应进行GE的评估，有研究表明，空腹血糖与胃排空延迟有关，高血糖和血糖控制不佳者的确也更可能出现GE。
糖尿病胃轻瘫的治疗
首先应判断胃轻瘫症状的严重程度，胃排空延迟的程度以及患者的营养状况，除了控制血糖本身，还应该根据相应的病症给予对症处理。但是目前没有证据支持，改善血糖可以改善GE症状。
胃轻瘫的治疗有饮食调节、药物治疗环节和手术治疗。
最开始可以进行饮食调整，通过口服营养液补充相应的营养，胃轻瘫患者的膳食应该选择低脂、低膳食纤维饮食，可以将食物研磨成糜粒状或者进食匀浆膳，以帮助营养物质的消化和吸收。避免一次进食太多，不应该进食油炸、油煎和不易消化的固体食物。
可以给予患者止吐和改善胃动力的药物。改善胃动力的药物其作用机制不同，目前，在美国只有甲氧氯普胺（胃复安）和红霉素是FDA批准用于改善胃排空的药物，同时这些药物能够改善症状，并促进营养素的摄取。这些药物尽量以混悬液的形式而非片剂形式给予，可以减少因为胃排空延迟导致药效不能很好地发挥。
此外，较新的治疗药物包括ghrelin受体拮抗剂和选择性5-羟色胺受体拮抗剂也对胃轻瘫有一定疗效，但存在一定的不良反应，尚处于临床试验阶段。
对于症状较严重的患者可能需要进行胃造口术或空肠造口和/或胃电刺激治疗。
医脉通编译整理自：Bharucha AE, Kudva YC, Prichard DO,et al. Diabetic Gastroparesis[J]. Endocrine reviews, 2019 , 40 ( 5 ):1318-1352.
参考文献：
[1]许曼音 主编.糖尿病学（第2版）.上海：上海科学技术出版社.
