怀孕早期还失眠：怀孕期失眠了

典型案例分析 想睡个好觉吗 2021-05-11 07:21

“我想分娩!”

电话铃响起时正好是傍晚18点24分。通常这时候的睡眠中心是很安静的。日班的工作人员已经下班,夜班人员还没有来。只有负责维护和清洁的人还在为即将来实验室过夜的病人准备房间。我们也在中心完成文件,撰写报告,阅读多导睡眠图。因为安静,这是天中我们最喜欢的时刻。大家可以讨论疑难病情、寻求建议、思考新的研究、写科研文章、准备会议。这种平静也是因为睡眠医学没有紧急情况……但真的没有吗?

“晚上好,抱歉打扰您,我是产房护士,我们这里有紧急情况。”

“嗯……您确定吗?我们这儿是睡眠中心。”

“对,确定,就是关于睡眠的紧急情况。”

像只有急诊室经验丰富的医生才能做到的那般,产科的同事为我们简要地概述了病情。这位病人在2010年已经因为睡眠问题来过,接到电话时,我们在电脑上査看了她的病例。那时候她32岁,自从和前任分手后患失眠症状已有5年。她每天晚上都吃安眠药,但药效越来越差。她表示腿部也有不适:这种不适感迫使她輾转反侧,但那时还没有很大的影响。她是个老师,最近刚和新男友同居,她来问诊的原因之一就是她想要怀孕,因此得停掉安眠药。

我们当时建议她接受我们中心的认知行为疗法来逐渐戒除安眠药。这得花好几个月的时间,但她毫不懈怠,严格遵照心理分析师的建议,成功戒除了所有安眠药。显然,她已经怀孕了。

急诊室的同事告诉我们:“她都坚持7个月了,但她说再也忍受不了失眠了,要是我们再不给她什么东西让她睡着,她就要从窗口跳出去!我们已经试了好几种药了,但是都不见效。”

于是我们从睡眠中心赶去产科,见到了在急救室的NK女士。自我们上次见面已经过去了3年,但我们还是立刻认出了她。除了怀孕临产加上满是红血丝、带有黑眼圈的眼睛,她并没有太大的变化。

她向我们描述了她的睡眠问题:“我上次就诊之后,虽然偶尔会睡不着,但已经做到不再吃安眠药了,最多喝点安神的花草茶或进行植物疗法。之后我怀孕了。知道这个消息我们非常激动。在孕早期,虽然有时会恶心,但我睡得还不错,而且几乎可以说睡的时间很长。但即使我睡得很好,还是很疲惫。孕中期也相当顺利地过去了,但几周后情况就难以忍受了。我觉得这是神经问题。我很焦虑,这给我带来了很多麻烦。你们知道我哪里最烦躁吗?

一片沉默。

“腿里面。”她小声告诉我们,好像在说一个秘密。

“是这样啊,在腿里吗?”

“对,在腿的内部,我可以告诉你们,我感觉腿里很焦虑,有种不适感、紧张感。随便你们怎么说,我就是觉得我的腿很焦虑。”

“您什么时候会有这种感觉?”

“当然是晚上,在我上床时。我开始思考,这种感觉好像是我的腿醒来了一样。一般我们不会在意自己的腿,它们就在那儿,仅此而已。但是我能感觉到它们。我的脑子想睡了,但腿还不想……”

“然后您是怎么做的呢?”

“我就起床。我在床上待不住,起床后在屋里走动、按摩我的腿、洗冷水澡,之后情况会得到缓解。但我一回到床上就又开始了,直到深夜我才精疲力竭地睡着。这时候我的丈夫又会把我弄醒。因为我打呼噜,而且非常大声,所以他被吵醒了,翻来覆去,而我的睡眠很浅,所以我又被他吵醒了。或者有时候我是被自己的鼾声吵醒的!就这样,一晚接一晚。我受不了了……我想赶紧分娩!”

她看起来又疲意又痛苦。我们很能理解她的绝望。她的个人医生和妇科医生也是如此,虽然一开始他们避免使用药物,但最后只能给她开些安眠药来让她度过安稳的夜晚。可无济于事,而且第二天她更加疲惫,害怕自己再次陷入服用药物入睡的恶性循环。

“你们能帮她吗?”妇产科急诊室的同事也间道,语气中带着一丝怀疑。

我们感到有点压力,但已经想到几个办法了。

在各种仪器的响声和电话声中,我们询问这位同事能否为病人准备一个更安静的房间。同时为她验血,检测血液中的铁和铁蛋白。我们这边准备给她配备呼吸监测仪来确保她没有呼吸暂停。

“要是她不睡呢?”

“我们希望她能睡着。在她上床睡觉前,你可以让她吃一片25/100息宁吗?”

“但息宁成分是左旋多巴一卡比多巴,这不是用来治帕金森的吗?”

“没错,但也可以治疗不宁腿综合征……”

第二天,我们分析了监测结果来判断患者是否有呼吸暂停。NK女士夜里有很长时间都在打鼾,这说明她至少睡了几个小时,但是并没有明显的呼吸暂停。我们打电话给产科交流监测结果并询问病人当晚的状况。

负责照顾患者的医生告诉我们她睡得很好,腿部没有焦热症状血检结果正常,没有出现贫血,血红蛋白含量正常,铁蛋白也是如此含量为38mcg/L。

产科的同事说的有道理,但只对了一部分。铁蛋白是一种储存铁的蛋白质,可以反映人体内的铁储备。NK女士体内的铁蛋白含量反映了她有足够的血红蛋白,并没有出现贫血---缺铁的主要症状。然而,大量研究表明,需要更高的含量才能缓解不宁腿综合征患者的症状。我们发给他一份研究的复印件,说服他先为患者补铁再让她出院。

一周后,血检显示铁蛋白含量超过100mcg/L一补铁后预期达到的阈值。NK女士再也没有焦躁的困扰了。但她的睡眠并不是完美的:她很难找到一个舒服的睡觉姿势,孩子一动她就会醒来,显然,孩子的节律与她不同。她还得经常起来小便。但是这都与前几周的苦恼无关了。她感觉每晚能睡6个小时,下午午休20分钟。12月24日,小爱丽丝出生了,3个月后NK女士带着孩子来复诊了。就像我们预期的那样,她向我们证实,分娩后不久焦躁的症状就几乎完全消失了。然而她还是经常夜里醒来,但并不是因为不宁腿综合征让她彻夜难眠的罪魁祸首正在婴儿车里温柔地看着我们……但这是后话了!

这是怎么回事?该怎么办?

睡眠障碍在怀孕期间十分普遍,最近的调查显示,49.7%的女性怀孕期间睡眠质量差。但是直到1968年オ首次系统研究了妊娠、生产引起的睡眠特征和睡眠障碍,这项研究由伊斯梅特・卡拉坎( Ismet Karacan)医生和他在佛罗里达大学的同事们共同完成,发表在《美国妇产科学杂志》( American Journal ofObstetrics and Gynecology上。这可能是因为我们通常觉得怀孕期间睡不好是无可避免的,几乎是“神圣的诅咒”,就像《圣经》里说的“怀胎的苦楚”(《创世纪》3章16节)。虽然目前关于妊娠期间的睡眠问题的研究还不是很多,这也不是什么怪事,因为美国国立卫生研究院最近的项研究表明75%有关于睡眠的研究都是在男性身上进行的。

怀孕、分娩和生育一样都会对女性的生理和心理造成影响,可能会干扰睡眠。这些影响发生在不同的层面,比如身体构造上、激素生理、情感等,无法在此一一列出。明显的是,对很多女性来说睡眠是怀孕期间最痛苦的经历之一。最近的研究表明睡眠不足不仅会影响未来母亲的健康,还有其他后果。妊娠最后1个月每天睡眠不足6小时会导致分娩时间更长、剖腹产概率更大(睡眠质量差的妇女剖腹产概率高出20%)。睡眠时长还会影响痛感,更不用说抑郁的风险,这是产前产后最常见的并发症之一。虽然这方面研究很少,但还是有一些数据表明可能会给胎儿带来危险,比如早产。

怀孕期间,胎盘会导致某些激素的分泌急剧增加,例如雌激素、黄体酮、催乳素。黄体酮对于保持妊娠和胚胎形成必不可少,可以提高体温并具有催眠作用。孕早期(第一季度)随着黄体酮急剧升高,孕妇会出现疲劳、嗜睡、孕吐等症状。子宫压迫膀胱会使膀胱容量减少,但在这之前孕妇排尿的频率就会增加。这可能也是孕激素的作用,妊娠的最初几个月孕激素使膀胱的平滑肌变得松弛,因此储存尿液的能力下降,孕妇夜里必须起来多次排尿。最后是心理原因,例如对流产和异位妊娠的恐惧,也可能导致孕妇怀孕初期失眠,第一次孕检之后这类症状会逐渐减轻。

一些症状会在孕中期(第二季度)好转,例如孕吐和嗜睡。这阶段孕妇仍然可以自由选择睡觉姿势。

孕晚期(第三季度)通常是最难入睡的。研究表明,怀孕的最后几个月睡眠的时长和质量下降最明显。多种因素促成了这一结果:孕妇越来越难找到合适的睡觉姿势;子宫增大压迫隔膜使呼吸变浅,还会压迫肠和食道的括约肌,引起反流和胃部的灼热感;特别是在躺下的时候,对膀胱的压迫也越来越严重,迫使孕妇晚上起来数次排尿。胎儿突如其来的动作也可能弄醒准妈妈,更不用说各种各样的焦虑:对分娩的恐惧、父母的新角色、母乳喂养、托儿所的选择等。切都在脑子里盘旋,在漫长的不眠之夜,这些想法尤其会使孕妇感到焦虑。

同样也是在孕晚期,一些睡眠疾病可能会出现,甚至会不断恶化。例如睡眠呼吸暂停,或如NK女士患的不宁腿综合征。而且除了不宁腿综合征,NK女士也提到在孕后期打鼾严重影响到伴侣,有时自己也会醒。“我已经是个庞然大物,再加上打呼噜……这太可怕了,一点也不性感!”还好呼吸监测仪的记录显示她夜间只出现了极少的呼吸暂停……没什么好担心的!NK女士运气很好,由于睡眠时喉咙反复阻塞,大量孕妇饱受呼吸暂停的困扰,有时候一夜高达几百次。美国的一项研究表明,早期妊娠10%的孕妇有睡眠呼吸暂停到了晚期妊娠这一数据达到27%。

实际上,因为多种原因,妊娠使孕妇易感甚至直接导致这种呼吸疾病:比如,体重增加,这在怀孕期间很正常,但体重增加不仅会让脂防堆积在身体的不同部位,还会在激素影响下产生水分潴留。白天水主要聚集在腿部,一旦躺卧,水就会从身体下部上升到脖子和咽部,在夜间产生水肿。咽部黏膜的水肿会堵住咽部的一部分这部分是从鼻腔到肺部的通道。人体通过唤醒来重新激活打开喉咙的肌肉(咽部扩张肌),继而纠正这种咽喉堵塞。这些清醒很短暂,人们几乎想不起来,但还是会影响孕妇的睡眠质量……这是一种演练,为孩子出生后频繁醒来提前做了准备!

子官对隔膜的压迫是另一个导致孕妇睡眠呼吸暂停的原因,子官使隔膜向上移动,不仅会减少肺的体积(肺部被压缩),还会降低肺对喉壁羍引力:如果我们施加对一根“软管”(例如气管)的纵向张力,管壁就会变得更软,导致睡眠呼吸暂停。

这些理论都很有趣,但最重要的原因可能是孕妇在妊娠后期只能仰卧,在这种姿势下重力会推动舌头和下颚向后移动,从而导致哪喉阻塞,引发呼吸暂停。

呼吸暂停不仅不雅,还可能严重影响身体健康。有呼吸暂停的孕妇患高血压、先兆子痫、糖尿病和早产的风险更高。呼吸暂停还可能导致新生儿发育迟缓。因此有必要尽早诊断孕妇是否有呼吸暂停症状,从而帮助她们调整夜间呼吸。因此,孕妇可有时需要在鼻子上佩戴连接小型空气压缩机的面罩,夜间在气管内形成气垫防止上呼吸道闭合导致呼吸暂停。但是一开始戴着面罩是很难入睡的,但是当患者体会到它可以提升睡眠质量,使白天更有活力,就会选择持续使用它。由于缺少快速检査设备,很难诊断孕妇的病情,考虑到呼吸暂停的严重后果,这一点是非常不幸的。一旦恢复怀孕前的体重就可以停止面罩气压疗法,否则准妈妈使用面罩的样子会在孩子脑中挥之不去。

不宁腿综合征也被称为肌性焦热或威利斯一埃克波姆症。主要症状是腿部有强烈不适感,通常是在晚上或休息时发作,可以通过运动缓解。不宁腿综合征可能会引起严重的失眠。怀孕可能加剧这类症状。很多研究都表明怀孕期间患不宁腿综合征的比例在15%~25%,在晚期妊娠发病率达到最高。生产后症状显著减轻,70%的女性症状完全消失,其余女性症状显著缓解。

这种疾病产生的原因尚不清楚,但我们猜测可能是多巴胺系统功能障碍,特别是在多巴胺受体层面,铁元素似乎也起着重要作用。因此在治疗这种疾病时,我们会使用提升多巴胺效能的药物,例如治疗帕金森的药物。但是要注意不宁腿综合征和帕金森没有任何关系,帕金森是由于大脑中缺少产生多巴胶的神经元。患不宁腿综合征并不代表得了帕金森。妊娠期间可以低剂量服用某些药物,比如卡比多巴,还应避免使用一些药物,例如苄丝肼。显然在怀孕期间使用任何药物都必须格外谨慎,因为药物可能会造成胎儿中毒,特别是在怀孕的前3个月,胎儿畸形的风险是最大的。应与主治医生和妇科医生讨论以权衡利弊。

众所周知,铁含量下降可能会导致或加剧不宁腿症状。当身体铁含量较低时(体内血清铁蛋白含量低于75pg/L)可以采用丸剂或输液的方式补铁。我们的病人就是如此,在补铁后不宁腿明显好转。来自瑞士苏黎世和卢加诺的同事在2015年发布的研究证明了孕妇补铁的有效性和安全性:50%在怀孕后期接受不宁腿治疗的孕妇都表示治疗效果良好。

我们还可以通过一些非药物疗法来减轻患者的焦躁,例如适度运动、瑜伽、按摩,当然还要避免一些可能加剧病情的成分,例如咖啡、某些药品、酒精和尼古丁,此类成分可能会对母亲和孩子的健康有害,在怀孕期间是绝对不建议使用的。此外,其他疗法的有效性还缺乏证据,例如补充镁和其他维生素。

如果一些怀孕带来的身体结构、激素和生理变化导致的睡眠问题实在无法规避,应该关注、倾听有睡眠问题的患者,排除例如呼吸暫停、不宁腿综合征一类会影响生活及母婴健康的疾病。

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