转氨酶升高诊疗指南，血清转氨酶升高的非感染因素

人气：184 ℃/2024-01-30 01:36:18

作者：山东大学附属济南传染病医院主任医师汪明明

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血清转氨酶升高可提示肝细胞损害、肝脏有炎症存在。引起血清转氨酶升高的因素可分为感染性和非感染性。

临床中导致血清转氨酶升高的常见感染性因素有：各种病毒性肝炎（包括乙肝病毒、丙肝病毒等嗜肝病毒感染，EB病毒和巨细胞病毒等非嗜肝病毒感染）、细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿以及胆道系统感染等。非感染因素包括：自身免疫因素、代谢因素、肿瘤因素、酒精因素等。

临床上，感染性因素造成的转氨酶升高都会受到重视，但非感染性因素起病常常较为隐匿，容易被忽视。本文将对血清转氨酶升高的非感染性因素作一简要介绍，以供参考。

一、自身免疫因素

各种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病、甲亢和类风湿性关节炎等都可合并肝损伤，引起血清转氨酶升高。对肝脏自身来说，最常见的自身免疫性疾病是自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎以及上述三种疾病相互重叠的重叠综合征。

自身免疫性肝炎的病变部位以肝细胞为主，多见于50岁左右的中年女性。除了肝炎共有的临床表现外，其特征是血清转氨酶不同程度的升高，血清免疫球蛋白IgG水平显著升高（>20g/L），以及血清抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）或抗肝细胞胞质I型抗体（抗LC-1）等自身抗体阳性。

原发性胆汁性胆管炎的病变部位以小叶间胆管和小胆管为主，以中年以上女性多见。临床上可有皮肤瘙痒、上眼内眦部出现黄色瘤，肝功检查以肝内胆汁淤积为特征。表现为总胆红素升高，直接胆红素升高超过间接胆红素，同时有碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶显著升高。血清免疫球蛋白IgM显著升高，血清ANA和ASMA阳性。

原发性硬化性胆管炎的病变部位以肝内大胆管为主，少数可累及到肝外胆管，以40岁左右中年男性居多，多数患者同时合并有溃疡性结肠炎。与原发性胆汁性胆管炎相比，原发性硬化性胆管炎的发病率更低，但两者的临床表现和实验室检测结果相似，经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）有助于鉴别二者。

二、药物因素

药物在肝脏的代谢分两个时相，第一时相主要是通过细胞色素P450（CYP450）将药物进行代谢转化，使非极性脂溶性化合物产生带氧的极性产物，增加水溶性。第二时相是在CYP450的作用下再与极性配体如葡萄糖醛酸、硫酸、******、乙酰基或硫基等结合，形成水溶性更强的化合物，最后经胆汁和尿中排出。CYP450是个大家族，存在基因多态性，因而个体之间的药物代谢存在差异。大多数药物都经由肝脏代谢，药物性肝炎在临床中常见。

药物性肝炎有两种表现形式：一种是已知的、可预测的，肝损伤的程度与药物的剂量有关；另一种是特异体质性的，是未知的、不可预测的，与药物的剂量无关。后者实际上是CYP450等代谢酶缺乏，可以理解为个体对药物的过敏反应，如大多数人使用头孢类药物不出现转氨酶升高，但少数人则会发生严重肝损伤。

常见的肝损伤药物包括：（1）西药：他丁类降脂药、抗结核药以及对乙酰氨基酚等解热镇痛药。（2）中药：何首乌、雷公藤、川楝子、山豆根、土三七和苍耳子等。对不明原因转氨酶升高者，应注意询问其用药史。

三、代谢因素

代谢相关脂肪性肝病（旧称非酒精性脂肪肝病）是多因素引起的脂肪在肝内过度堆积的一种疾病，与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感性密切相关，高热量、高脂肪等不合理饮食是该病重要的促发因素。IR可增加肝脏对血液中游离脂肪酸的摄取，促进葡萄糖向脂肪酸转化，导致脂肪在肝脏过度沉积，进而激活细胞内质网应激反应，最终导致肝细胞凋亡；同时游离脂肪酸反过来也可以促进肝脏IR的发生，引发脂质沉积的恶性循环。大多数代谢相关脂肪性肝病无自觉症状，仅有转氨酶升高，血脂和肝脏B超检查有助于诊断。

肝豆状核变性是铜蓝蛋白缺乏所致的铜代谢障碍，铜离子在体内大量沉积导致器官功能障碍，为常染色体隐性遗传疾病。主要靶器官为肝脏和中枢神经，临床表现为进行性肝损伤、肝功能衰竭，锥体外系损害，以儿童、青少年多见，预后差。血清铜蓝蛋白下降（<0.2 g/L）、24小时尿铜增加（成人>100 μg，儿童>40 μg）、裂隙灯检查角膜K-F环阳性可明确诊断。

血色病是一种遗传性疾病，缺陷基因位于6P21.3，为常染色体隐性遗传，是高加索人常见的遗传性疾病之一，我国少见。其发病机制是机体对铁代谢失去调控能力，肠道中铁离子过度被吸收，大量沉积在肝脏、胰腺、心脏等组织器官中，导致相应的器官功能障碍。患者的特征性表现是皮肤色素沉着，并有肝肿大、迟发性卟啉病皮肤、关节炎、心功能不全等。美国肝病学会2011年血色病诊疗建议：对血清铁检测异常者，即使没有症状也要评估有无血色病；对所有肝病患者都要评估有无血色病。

其他代谢性疾病还有糖原累积症、鞘磷脂代谢障碍等，临床少见。

四、肿瘤因素

随着病情的进展，原发性肝癌和转移性肝癌患者的血清转氨酶可逐渐升高，并伴有胆红素升高，一般药物难以控制，直至肝功能衰竭。

对持续转氨酶升高者应注意排查肝癌，定期检查甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、肝脏B超，必要时行CT或MRI检查。肝血管瘤和肝囊肿（确切地说不属于肿瘤的范畴）属于良性病变，一般不会引起转氨酶升高，肿块较小且无明显不适者不用特殊处理。

五、酒精因素

酒的化学名为乙醇，主要通过肝脏脱氢酶的代谢作用依次转化为乙醛和乙酸。酒精对人体的毒性作用主要是通过转化为乙醛。乙醛具有很强的氧化性，通过黄嘌呤氧化酶转变成超氧化物，导致脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肝细胞损伤，出现转氨酶升高。乙醛还可以与各种蛋白质结合形成络合物（乙醛复合体），作为一种新的抗原刺激物，再度导致肝细胞损伤。

个体间对酒精的耐受性不同，主要与基因遗传性有关。针对乙醛脱氢酶2（ALDH2）基因多态性的研究表明，ALDH2基因可发生G1510A突变，导致氨基酸序列第487位上的谷氨酸被赖氨酸所替换，GG为纯合野生型，AA为纯合突变型，GA为杂合突变型。基因突变导致ALDH2酶活性降低，乙醛易在体内聚集。GG型ALDH2活性最强，对酒精的耐受性最好，GA型次之，AA型最差。

对成年男性的血清转氨酶升高应认真询问病史，排除酒精性肝炎。

六、中毒因素

应注意日常工作和生活中的有机挥发物中毒和食物中毒。食物中毒中应注意野蘑菇中毒、四季豆中毒和新鲜黄花菜中毒。有机挥发物主要有苯和甲醛，在密闭的空间容易经呼吸道吸入造成肝损伤，日常生活中常见于房屋装修，如关门闭户，用油漆刷墙。

野蘑菇中毒具有季节性，主要发生于生长蘑菇的夏季。根据毒素结构和毒性可分为环肽类、奥来毒素、毒蕈碱类、裸盖菇素、异恶衍生物、鹿花菌素、鬼伞素等，毒性最强的为环肽类中的“鹅膏毒素”。野蘑菇中毒主要有精神神经系统和消化系统两大类临床表现，其中消化系统主要表现为：恶心、呕吐、腹痛腹泻，皮肤和巩膜黄染，血清转氨酶和胆红素急速升高。

四季豆中含皂素、植物血球凝集素、胰蛋白酶抑制物等毒素，新鲜黄花菜含秋水仙碱，若烹饪不当均可出现中毒表现，恶心呕吐、腹痛腹泻并肝损伤。

结语

血清转氨酶升高原因有多种，临床诊断要有多种考虑。在非感染因素中首先应排除自身免疫因素和药物因素，其次是代谢因素中的代谢相关脂肪性肝病，儿童应排除铜代谢障碍，成年男性应注意排除酒精性肝炎，油漆中的苯中毒临床常见，应保持高度警惕。夏秋季各种食物中毒高发，应加以注意。

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