葡萄膜炎黑眼球：葡萄膜黑色素瘤与青光眼之间不得不说的秘密
编者按：葡萄膜黑色素瘤是成年人中最常见的恶性眼内肿瘤，其恶性程度高，好发于眼后极部，易经血流转移，因此预后较差。既往的研究显示，未经治疗的葡萄膜黑色素瘤可通过直接和间接机制导致继发性青光眼，葡萄膜黑色素瘤和青光眼的关系也引起了眼科学者们的关注。芬兰赫尔辛基大学的Anni E. Stadigh教授团队近期在Ophthalmology Glaucoma上发表了相关研究结果，探讨了葡萄膜黑色素瘤继发青光眼的发病率和危险因素，为眼科医生敲响了警钟。
警惕！葡萄膜黑色素瘤可导致继发性青光眼
未经治疗的葡萄膜黑色素瘤可通过直接和间接机制导致继发性青光眼。前者包括肿瘤对前房角的侵犯，后者包括由于肿瘤肿胀导致虹膜晶状体隔膜前移，或由于葡萄膜积液导致睫状体前旋，以及主要由视网膜缺血引起的前节新生血管形成，从而导致继发性房角关闭。
继发性青光眼也是近距离放射治疗的一种常见并发症，而近距离放射治疗是全球范围内葡萄膜黑色素瘤最常见的放射治疗方法，由于视乳头和虹膜的循环紊乱，导致前节新生血管生成和新生血管性青光眼发生。
无论是肿瘤本身引起还是治疗相关的继发性青光眼，均是葡萄膜黑色素瘤患者的额外负担，而且葡萄膜黑色素瘤继发性青光眼还可能导致患者视力丧失直至失明。事实上，继发性青光眼是葡萄膜黑色素瘤患者在局部肿瘤复发后眼球摘除的第二常见原因。
了解葡萄膜黑色素瘤继发青光眼的发病率和危险因素有助于疾病防治和预后
Anni E. Stadigh教授团队开展的这项研究旨在评估初始继发性青光眼的发生率和类型，并分析葡萄膜黑色素瘤患者进行肿瘤诊断和治疗（尤其是近距离放射治疗）后继发性青光眼的发生率和危险因素。了解上述信息有助于有效地识别和跟踪有风险的患者，指导未来的研究，以改善葡萄膜黑色素瘤患者继发性青光眼的预防、治疗和预后。
这项基于人群的横断面队列研究纳入了1997年~2012年间在赫尔辛基大学医院眼肿瘤服务中心诊断为葡萄膜黑色素瘤的781位患者，其中708位（91%）患者接受了钌（50%）或碘（50%）近距离放射治疗（图1）。研究人员前瞻性地收集了患者、肿瘤、治疗和随访的数据，评估肿瘤诊断时黑色素瘤相关青光眼的发生率和相关性。Kaplan-Meier分析评估诊断后继发性青光眼的发病率，使用Cox回归模型分析独立风险因素。
图1. 研究设计
研究观察到以下结果：
- 45名患者在诊断葡萄膜黑色素瘤时患有肿瘤相关青光眼，34名患者的肿瘤前边缘延伸至睫状体、房角或虹膜，其中11例患者患有原发性虹膜黑色素瘤，5名患者患有IV期黑色素瘤（伴有同步转移）；
- 继发性青光眼患者通常为男性，有较大肿瘤，累及睫状体，伴有视网膜脱离；
- 在168名接受近距离放射治疗的患者中，165名患者在肿瘤诊断后发生肿瘤继发性青光眼或治疗相关继发性青光眼，中位数为1.7年。5年时发生继发性青光眼的累积比例为23%；
- 发生继发性青光眼的最常见机制是前节新生血管生成（119位患者），其他原因包括房角狭窄、持续性前房出血等；
- 通过多变量回归分析可知，肿瘤厚度、初始视网膜脱离3~4个象限、患者初始眼压为17 mmHg或更高（表1），这些因素可预测继发性青光眼的发生。
表1. 根据肿瘤厚度分层的发生青光眼的Cox比例风险回归分析
葡萄膜黑色素瘤应重点关注：肿瘤厚度、视网膜脱离和初始眼压
Anni E. Stadigh教授团队的研究发现，肿瘤厚度、初始视网膜脱离和初始眼压是葡萄膜黑色素瘤患者发生肿瘤相关青光眼的独立危险因素。该结果的获得并非意外，肿瘤大小的增加，特别是肿瘤厚度的增加，可导致周围结构受到更高剂量的照射，是近距离放射治疗后前节新生血管和新生血管性青光眼的公认的危险因素。视网膜脱离是导致视网膜长期缺血的一个众所周知的因素，渗出性视网膜脱离的程度还与较大的肿瘤和后极位置有关。该研究还证实了早期的发现，即初始眼压是预测随访期间继发性青光眼发生的一个因素，可能反映了房水流出的能力。
该研究结果提示，对于肿瘤较厚、初始视网膜脱离和初始眼压较高的患者，应该进行更频繁的随访，未来还可以考虑针对高危患者进行预防性抗血管内皮生长因子注射。
小结
葡萄膜黑色素瘤诊断初期出现继发性青光眼预示着同步转移的高风险。尽管诊断后继发性青光眼最常见的机制是前节新生血管形成，但其他机制如房角变窄和前房出血并不罕见。肿瘤厚度、初始视网膜脱离和初始眼压是葡萄膜黑色素瘤患者发生肿瘤相关青光眼的独立危险因素。
参考文献
Anni E. Stadigh, Päivi M. Puska, Tero T. Kivelä, et al. Incidence and Risk Factors for Secondary Glaucoma in Eyes with Uveal Melanoma. Ophthalmology Glaucoma 2023;6:29-41.
