炭疽病怎么治疗最快？丁向春教授炭疽病的诊疗分享

*本篇文章由肝胆相照平台整理，丁向春教授审校。

炭疽是一种人畜共患的急性传染病，由炭疽芽孢杆菌感染所致，流行于羊、牛、马等食草动物，人类主要通过接触、摄入、吸入或注射这四种途径感染炭疽，在临床上主要表现为皮肤型、胃肠型、吸入型、炭疽性败血症、炭疽性脑膜脑炎5种类型，其中主要表现为皮肤炭疽，出现局部皮肤坏死及特异性黑痂。

由于经济的发展和卫生条件的改善，虽然自然发生的炭疽病例已有明显降低的趋势，但是2001年美国邮件事件说明炭疽仍是一种潜在的“生物武器”，且炭疽疫情在我国每年都会发生。在本次“新疆医学会感染病学专业委员会学术年会”中，宁夏医科大学总医院丁向春教授围绕“炭疽”展开临床知识的诊疗分享，肝胆相照平台特将其精彩内容整理成文，以飨读者。

1、关于炭疽杆菌：

炭疽杆菌为芽孢杆菌属(Bacillus)；G 需氧菌；有荚膜。该菌在芽孢未形成前抵抗力不强，在病畜体内或未剖开的尸体中不形成芽孢，当环境不适合其生长时，炭疽芽孢杆菌才会在菌体内形成内生孢子即为芽孢。炭疽杆菌在干燥的状态下可存活32-50年，150℃干热60分钟方可杀死；在适宜环境中能维持“繁殖体-芽孢-繁殖体”的循环过程。

2、杀灭炭疽杆菌

•常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1％碘液和含氯制剂杀芽孢效果较好；

•高压121℃30min，干热140℃3h可杀死芽孢；

•炭疽杆菌对碘比较敏感，1:2500的碘液10分钟可将芽孢杀灭；

•炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、卡那霉素均敏感。

1、流行特征：

•地区性分布：动物炭疽遍布全球，故病人多见于牧区，呈地方性散发流行，全球每年报道约2000-20000例炭疽病例。1880-1915年报告的炭疽病例大多来自欧洲，1916-1950年大多来自北美，自1950年以后病例报道大多来自亚洲。

•季节性：夏季发病较多，秋冬发病较少。

•周期性：在发展中国家，本病仍在一定范围内流行。我国炭疽疫情总体呈下降趋势，主要分布在西部和北部地区，我国发病最多的省份为四川、甘肃、青海、新疆、内蒙古5地。

2、传播特点：

•传染源：主要为患病的草食动物，其次是猪和狗。炭疽患者的痰、粪便及病灶渗出物可检出细菌，但人与人之间的传播极少见。

•传播途径：消化道感染、呼吸道感染、接触感染等。

•人群易感性：在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。

•高危人群：与牲畜接触频繁的人，如牧民、动物饲养人员、兽医和屠宰工人的感染机会较多，病后可获持久免疫力。

3、致病过程

•细菌可产生三种毒性蛋白：保护性抗原(PA)、致死因子(LF)和水肿因子(EF)。

•PA与LF结合形成致死毒素(LeT x)，可引起组织水肿、坏死。

•PA与EF结合形成水肿毒素(EdT x)，引起全身毒血症症状，也可致神经变性，使坏死处无疼痛感。

•吞噬细胞吞噬细菌后可播散至局部淋巴结，细菌经淋巴结或血行播散引起淋巴结炎和毒血症症状，在血液循环中繁殖可导致脓毒症。

炭疽的特征性病理改变为受侵袭组织和脏器的出血、坏死和水肿。

1、皮肤炭疽：表现为痈样肿胀、溃疡、出血性焦痴，可形成凝固性坏死区，周围组织呈高度水肿。位于头颈部的皮肤炭疽，水肿可短时间内沿软组织扩散至颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。最新的研究表明，恶性水肿与死亡显著相关。

2、肺炭疽：吸入的炭疽芽孢在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几个小时之内被转运至纵隔淋巴结，尸检可见纵隔、肺门和支气管旁淋巴结呈急性充血、出血，有中性粒细胞浸润和细胞碎片，并含有大量炭疽杆菌。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。肺泡内可有不同程度的水肿，形成局灶性透明膜。

3、胃肠炭疽：早期病变为局部水肿、充血，随后黏膜中心坏死，溃疡形成，可形成假膜。同时可引起颈部肿胀，严重时可引起呼吸困难。胃肠型(腹型)炭疽通常位于回肠及盲肠，病变表现为肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水。

4、炭疽性脑膜脑炎：脑膜的播散和血脑屏障可被破坏导致水肿、坏死化脓性脑膜炎及蛛网膜下腔出血，同时也可引起多局灶性实质内出血或脑室内出血。

1、皮肤炭疽：最多见，占95％-99％，平均潜伏期5-7天(1-12天)。

•皮肤溃疡：多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位(皮肤破损轻微时，可无明显伤口)，出现斑疹或丘疹，第2日，在皮疹顶部出现小水泡而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。第3-4日，病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水疱，水肿区继续扩大。第5-7日，坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径1-5cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径可达5-20cm。无明显疼痛感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮肤炭疽的特点。黑痂在1-2周内脱落，肉芽组织增生愈合缓慢。大多数病例为单灶性发病，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约1-6周。

•少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。

•恶性水肿：水肿可在溃疡周围组织显现较大范围的非凹陷性肿胀，面、颈部溃疡水肿可环绕颈部压迫气管或出现喉头水肿，引起呼吸困难而导致窒息。

•全身症状：多出现发热(38℃-39℃)、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。

2、肺炭疽：又称吸入性炭疽或呼吸道炭疽，潜伏期1天-43天，可长达60天。

•吸入的炭疽杆菌芽孢经吞噬细胞吞入后，进入纵隔和支气管周围淋巴结，引起出血性纵隔炎和出血性淋巴结坏死。

•伴有高热、畏寒、咳嗽、胸痛，严重时出现呼吸困难。

•X线胸片检查见纵隔增宽、胸腔积液(以血性为主)、肺部浸润。

•可继发脓毒症、脑膜炎和蛛网膜下腔出血，若不能及时诊断，积极抢救，患者多在急性症状出现1-2天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭死亡。

3、胃肠型炭疽：潜伏期1天-6天。

•口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。

•胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心、呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，易并发脓毒症和感染中毒性休克而死亡。

4、继发性炭疽：包括败血症型和脑膜炎型。

•炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发脓毒症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。

•炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。

1、血常规检查：

常表现为白细胞升高，7％的成年人中，存在白细胞计数>30.0 x10^9/L。血细胞比容或血红蛋白升高、血小板减少在炭疽患者中也较为常见。生化学检查常提示低白蛋白血症、低钠血症。

2、病原学检查：(生物安全二级实验室中进行)

①涂片及培养：采集皮肤溃疡的渗出物、排泄物、血、胸腹水及脑脊液等标本进行涂片和培养，荚膜染色。

②PCR检测：尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。

3、免疫学检查：抗荚膜抗体和PA外毒素抗体的免疫印迹实验，对未及时获得病原学诊断依据的病例是特异和敏感的方法。

鉴别诊断

•皮肤炭疽：炭疽病灶早期有明显水肿，有痒无痛，并不化脓。可与疥、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、羊痘、丹毒、梅毒、硬下疳等鉴别，患者的职业和病畜接触史可供参考。

•肺炭疽：黏性血痰与大叶性肺炎、肺鼠疫、钩端螺旋体病弥漫性出血相鉴别。

•肠炭疽：早期与食物中毒、出血坏死性肠炎、痢疾、急腹症相鉴别。

1、治疗原则

•隔离患者，早期治疗。

•在对症治疗的基础上，尽快杀灭体内细菌、中和体内毒素。

•重症患者应密切监测生命体征，维持呼吸功能，防止发生合并症。

2、一般治疗

•卧床休息，易消化饮食，注意出入量和水及电解质平衡。

•对于皮肤炭疽来说，切开******是禁忌，气管切开需慎重。

3、抗生素治疗-病原治疗

•青霉素G以往被作为治疗本病的首选药物。

•对于无显著水肿或全身症状的皮肤炭疽可单用一种抗菌药物。

•吸入性和其他形式的炭疽，包括有显著水肿或全身症状的皮肤炭疽，需要3种抗生素联合治疗。

•抗生素治疗应包括1种或以上的具有杀菌活性的抗生素，≥2种蛋白质合成抑制剂，来阻断毒素生成。

•最新的研究表明青霉素类抗生素不应用作炭疽的一线治疗选择，除非药敏实验证实炭疽对青霉素的敏感性，而碳青霉烯类药物有望成为治疗炭疽的最有效的选择之一。

4、激素治疗-毒血症症状伴恶性水肿治疗

▲注意激素要早期应用

•氢化可的松100-300mg/天或地塞米松5-10mg/天，分1-2次静脉滴入，或泼尼松30-60mg/天，分1-2次口服，疗程约1-3日。

注意

DIC患者治疗—酌用肝素

高热、惊厥患者—可给予退热药、镇静药

有呼吸困难者—应予吸氧，并保持呼吸道通畅

感染性休克者—应给予抗休克治疗

5、免疫治疗

虽然及时和适当的抗菌治疗可以降低发病率和死亡率，但抗生素不能杀灭炭疽毒素。目前，FDA批准上市的抗毒素有以下3种：炭疽免疫球蛋白 (AIG) 、拉西巴库单抗(Raxibacumab)、奥比托昔单抗(obiloxaximab)。有限的人类和动物证据表明，抗毒素治疗可以提高炭疽感染的存活率。

6、皮肤炭疽的局部处理

•皮损处禁忌切除皮损，不做外科切开******、忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症，眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。

•可使用1:2000高锰酸钾液或2％过氧化氢液洗，涂1％龙胆紫液或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎。

•患肢可予以固定和抬高，出现严重、弥漫性的水肿，在有效抗菌药的应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。

•重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑插管或气管切开。

1、管理传染源：皮肤炭疽的患者按照传染病防治法规定的乙类传染病进行管理，其中肺炭疽按照甲类传染病管理，患者严密隔离至痊愈，其分泌物和排泄物应彻底消毒，接触者医学观察8天。对疫区草食动物进行动物减毒疫苗接种、动物检疫、病畜治疗和焚烧深埋等处理。

2、切断传播途径：对从事可疑污染物接触人群加强劳动保护，染菌的皮毛可用甲醛消毒处理。牧畜收购、调运、屠宰加工要有兽医检疫。防止水源污染，加强饮食、饮水及乳制品的监督。

3、保护易感人群：对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的人群注射炭疽杆菌活疫苗。我国使用的是“人用皮上划痕炭疽减毒活疫苗”，接种后2天可产生免疫力，可维持1年，在发生疫情时应进行应急接种。方法为0.1ml皮肤划痕法接种，每年1次。在流行区动物的预防接种也十分重要。

4、预防型用药：《炭疽病诊断治疗与处置方案(2005年版)》要求对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者，给予氟喹诺酮，如氧氟沙星0.4g每日2次，环丙沙星0.5g每日3次，口服连续3天。不宜应用氟喹诺酮者可选用四环素、大环内酯类或头孢菌素进行预防。对可能直接吸入了被炭疽杆菌污染的物品者，应当给予注射抗生素。接受预防投药者不使用疫苗预防。美国疾病控制预防中心(CDC)建议将遭受炭疽生物恐怖袭击者的口服药物(环丙沙星或多西环素)疗程延长至60天，同时注射3针疫苗以提供有效的保护。

5、疫苗接种：目前全球批准用于人体的炭疽疫苗仅2种：①减毒活芽孢苗；②无菌培养滤液佐剂吸附(AVA)苗。

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