前列腺活检良性psa持续升高 良性前列腺增生，BPH诊疗
一：概况：
以排尿障碍为主的男性慢病， 40岁以后发生/随年龄增长逐年增加，81-90岁高达83％。
二：发病机制及症状：
前列腺间质和腺体成分增生、前列腺体积增大、膀胱出口梗阻，导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，致膀胱高压并出现下尿路症状（LUTS） 包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。 储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难及排尿间断等；排尿后症状包括排尿不尽感、尿后滴沥等。 有 LUTS中老年男性易致阴茎勃起功能障碍（ED）并与LUTS 严重程度相关。
三：诊断与评估：
如男性出现下尿路症状且年龄 50岁以上首先考虑 BPH 可能。为明确诊断需行初始临床评估。
一：推荐检查项目：1.病史:①现病史：下尿路症状特点、持续时间及其伴随症状。国际前列腺症状评分法（I-PSS）：国际公认判断前列腺增生者症状严重程度最佳手段及评价治疗疗效重要指征。0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。生活质量评分(QOL)：该评分为0~6分,评价患者受下尿路症状困扰的程度。
I-PSS与QOL评分
对有性功能需求者评估国际勃起功能指数（IIEF-5）评分、夜间阴茎勃起硬度检测、血清睾酮测定，用于ＥＤ 筛查、严重度评估及治疗后随访：
国际勃起功能指数评分
勃起功能程度分级：勃起功能正常≥22分 ，12分～21分 轻度ED，8分～11分 中度ED，5分～7分 重度ED。阴茎勃起硬度分级：Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED；Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。②既往史：各系统回顾（神经/呼吸/循环/消化/泌尿生殖/脊柱四肢关节/内分泌/血液/风湿免疫病史及治疗及药物是否服影响膀胱出口功能药）及传染病、手术史、外伤史、输血、过敏史。③个人史（饮食及生活习惯/职业/居住环境）/家族史。
2.体格检查:直肠指诊了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节、压痛以及肛门括约肌张力。
3.辅助检查：①血清 PSA:前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能 PSA 升高。此外泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清 PSA 值。血肌酐:BPH 导致膀胱出口梗阻可致血肌酐升高，尤其尿潴留致肾积水者。②经直肠或经腹部超声检查:了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度、残余尿量（10-30ml）以及上尿路状态。经直肠超声可精确测定前列腺体积(计算公式为0.52x前后径x左右径x上下径)。③尿道膀胱镜检查：对合并有镜下或肉眼血尿史、怀疑 BPH 患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时行尿道膀胱镜检查，使用膀胱软镜以减少痛苦。④尿流动力学检查： 是侵入性检查，在特定患者中推荐， 对有神经系统疾病史、盆腔根治性手术史或怀疑有神经源性下尿路功能障碍者，强烈建议尿流动力学评估。⑤计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)由于费用问题，一般情况下不建议。
四：药物治疗：
轻症定期检查配合健康教育措施包括改善生活规律和饮食习惯等。 随着疾病加重，药物是缓解症状、延缓疾病进展首要措施。 分为化学类和中医药及植物类。
1：化学类药物
① 选择性及高选择性α 1受体阻滞剂 ：既能缓解尿路症状又较少产生心血管不良反应，数小时至数天即可改善症状且不影响前列腺体积和血清 PSA水平，但IPSS评估症状改善推荐4-6 周后进行。 4-6周无明显改善时更改剂型、剂量，或不同类型 α 受体阻滞剂。 常见不良反应包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。 体位性低血压易发生在老年合并心血管疾病、或同时服血管活性药者。注意事项：服 α１ 受体阻滞剂接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征，故建议术前停用 ，但是术前多久停尚无标准。
②５α 还原酶抑制剂 抑制 ５α 还原酶的活性而减少双氢睾酮生成，治疗雄激素依赖性疾病，也是目前缩小前列腺体积减轻LUTS主要药物。 分为甾体和非甾体两类。甾体类代表药为非那雄胺、度他雄胺、依立雄胺。 非那雄胺抑制Ⅱ型 ５α 还原酶，度他雄胺抑制Ⅰ型和Ⅱ型 ５α 还原酶（双重阻滞剂），依立雄胺为强效非竞争性 Ⅱ 型 ５α 还原酶抑制剂。 非那雄胺和度他雄胺临床疗效相似，依立雄胺国内音译为爱普列特越来越多证据显示其有较好临床疗效。非甾体类 ５α 还原酶抑制剂应用较少。５α 还原酶抑制剂最常见不良反应包括 ＥＤ、射精异常、性欲低下和男性乳房女性化、乳腺痛等，较年轻 或者性功能需求较高者谨慎用。注意事项：５α 还原酶抑制剂能降低PSA水平，服用6月以上减低50％，对前列腺癌发生率暂无确定临床证据，用 ５α 还原酶抑制剂者筛查SPA时应考虑药物影响。
③Ｍ 受体拮抗剂 乙酰胆碱与这类受体结合后产生副交感神经末梢兴奋的效应。 Ｍ 受体5种亚型，Ｍ２ 和 Ｍ３ 在逼尿肌中占主导地位，Ｍ２ 亚型含量较多，但 Ｍ３ 健康人膀胱收缩功能上更为重要。 Ｍ 受体拮抗剂可缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善储尿期症状。 针对 Ｍ２ 和 Ｍ３ 受体非选择性拮抗剂为托特罗定、奥昔布宁等，选择性 Ｍ３受体拮抗剂主要有索利那新。Ｍ 拮抗剂不良反应包括口干、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药2周内和年龄＞66岁，与分布在其他不同器官 Ｍ 受体亚型有关，选择性 Ｍ 受体拮抗剂不良反应相对较少。注意事项：多数研究显示残余尿量＞200ml时慎重应用，逼尿肌收缩无力时不能用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对 Ｍ 受体拮抗剂过敏者禁用。
④β３ 受体激动剂 选择性激动膀胱的 β３ 受体，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空，减少急性尿潴留情况发生，显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁症状。注意事项：β３ 受体激动剂常见不良反应包括高血压、头痛及鼻咽炎等，因此 β３ 受体激动剂禁用于未控制的严重高血压患者（收缩压＞180ｍｍＨｇ，和/或舒张压＞110ｍｍＨｇ），且服药期间应监测血压。
⑤5型磷酸二酯酶（PDE5)抑制剂 :增加细胞内环磷酸鸟苷含量，降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。 他达拉非5ｍｇqd用于男性LUTS治疗。单用治疗 ＢＰＨ 缺乏长期随访研究，目前推荐等级相对较低。注意事项：近期有不稳定心绞痛、心肌梗死（ ＜３ 个月）或卒中 （ ＜ ６ 个月）、心肌功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝或肾功能不全等使用禁忌。
2：中药及植物类药物
ＢＰＨ 在中医归于“ 精癃”，其基本病机是三焦失司，膀胱气化不利。 本病根据病因又有虚实之分，实证为肺热壅盛、下焦血瘀、肝郁气滞、膀胱湿热；虚证为肾阳亏虚、中气下陷。 精癃多见于老年人，临床上往往表现出虚实夹杂，症状具有随年龄增长而进行性加重的特点。 治虚应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治实根据“六腑以通为用”原则，着重通法的运用，宜清湿热，散瘀结，利气机以通水道，同时运用活血化瘀、软坚散结法，使梗阻程度减轻。 需要注意的是，还要根据病变在肺、在脾、在肝、在肾的不同，进行辨证论治。根据 ＢＰＨ 不同辨证分型使用中成药及植物类药物的推荐如下。①湿热下注证 主症：尿频尿急，排尿灼热，小便短赤，余沥不尽。 次症：下腹胀满，口渴不欲饮。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑。 治则：清热利湿，通利膀胱。 推荐方药：八正散加减。 推荐中成药：龙金通淋胶囊、宁泌泰胶囊。②气滞血瘀证 主症：小便不畅，尿线变细或点滴而下。 次症：尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿。 舌脉：舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。 治则：行气活血，通窍利尿。 推荐方药：沉香散加減。 推荐中成药：黄莪胶囊。③湿热瘀阻证 主症：腰膝酸软，尿频，尿急，尿痛，尿线细。 次症：尿黄、尿道有灼热感；口苦口干，阴囊潮湿，小腹拘急疼痛。 舌脉：舌紫暗，苔黄腻，脉弦数或弦滑。 治则：益肾活血，清热通淋。 推荐方药：代抵当汤或春泽汤加减。 推荐中成药：夏荔芪胶囊、灵泽片、前列舒通胶囊、前列欣胶囊、前列金丹片。④肾阴亏虚证 主症：小便频数不爽，尿少热赤。 次症：闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结。 舌脉：舌红少津，少或黄，脉细数。 治则：滋补肾阴，通窍利尿。 推荐方药：知柏地黄汤加减。 推荐中成药：知柏地黄丸、左归丸。⑤肾阳亏虚证 主症：排尿无力，尿后余沥，夜尿频多。 次症：头晕耳鸣，腰酸倦怠。 舌脉：舌淡红苔薄白，脉细无力。 治则：补肾益气，通利膀胱。 推荐方药：济生肾气丸加减。 推荐中成药：金匮肾气丸、右归丸。 推荐植物药：前列康。
五：外科治疗：
BPH是一种进展疾病，部分患者最终需外科治疗来解除梗阻而消除对生活质量的影响和所致的并发症，①具有中至重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物效果不佳或拒绝接受药物治疗时可选择外科治疗。②导致以下并发症时建议外科治疗：反复尿潴留（至少在 １ 次拔管后不能排尿或 ２次尿潴留）；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；反复泌尿系感染；膀胱结石；反复血尿。 外科治疗包括经典/改良外科手术、激光治疗以及其他治疗方式。 治疗效果主要反映主观症状（如 IPSS）和客观指标（如最大尿流率）改变。
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年1月7日
